Ejaculação Precoce: Existe Terapia Eficiente?

Ejaculação Precoce: Existe Terapia Eficiente?
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A ejaculação precoce é a disfunção sexual masculina mais frequente, com uma estimativa de acometimento de 20 a 30% dos homens em algum momento da vida.

Foi realizada uma busca no Pubmed, do ano 2000 até os dias atuais, com a finalidade de revisar publicações relacionadas ao manejo e ao tratamento da ejaculação precoce.

Terapias comportamentais foram a base do manejo da ejaculação precoce por muitos anos, embora as evidências de sua eficácia a curto prazo sejam limitadas.

Terapias de uso tópico agem por meio de dessensibilização do pênis, mas não alteram a sensação da ejaculação.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são utilizados para depressão e, em geral, também para tratar ejaculação precoce, com base na observação de que o retardo na ejaculação é um efeito colateral frequente dessa classe de drogas.

A dapoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina de curta ação, que foi formulado para tratar a ejaculação precoce, e seus resultados parecem muito promissores.

Descritores: Ejaculação; Coito; Disfunção erétil; Comportamento sexual; Educação sexual; Inibidores de captação de serotonina

 

Ejaculação Precoce é a Disfunção Sexual

A ejaculação precoce (EP) é a disfunção sexual mas­culina mais frequente, estimando-se que acometa 20 a 30% dos homens em algum momento da vida.

Historicamente, as tentativas de explicar a etiologia da EP incluíram diversas teorias biológicas e psicoló­gicas.

A maioria das etiologias propostas não são ba­seadas em evidência, sendo especulativas, na melhor das hipóteses.

As teorias psicológicas incluem o efeito de experiência precoce e do condicionamento sexual, ansiedade, técnica sexual, frequência de atividade se­xual e explicações psicodinâmicas.

As explicações bio­lógicas incluem teorias evolucionistas, hipersensibili­dade do pênis, níveis de neurotransmissores centrais e sensibilidade de receptores, grau de excitação, ve­locidade do reflexo ejaculatório e nível de hormônios sexuais.

Há pouca evidência empírica para sugerir um nexo causal entre a EP e quaisquer dos fatores pro­postos como sua causa

MÉTODOS

Foi realizada uma busca no Pubmed, do ano 2000 até os dias atuais, com a finalidade de selecionar publicações relacionadas ao manejo e ao tratamento da EP.

Foram incluídas publicações que descrevessem o impacto da EP sobre o homem, sobre a parceira ou sobre o relaciona­mento, ou que relatassem o impacto da disfunção sexual masculina e incluíssem a EP na análise. Usaram-se refe­rências antigas nos casos de relevância.

Conceito de ejaculação precoce

Antes que o indivíduo o deseje”, causando “acentuada angústia ou dificuldade interpessoal defenderam o uso de termos es­pecíficos da atividade para descrever o tempo de latên­cia da ejaculação (ELT) (como tempo de latência da ejaculação intravaginal ou IELT, no caso intravaginal; OELT, no caso de sexo oral etc.)

em vez de um termo mais global, como “tempo de latência entre penetração e ejaculação”, que incluiria toda atividade sexual, ex­ceto a masturbação e a estimulação manual pela par­ceira.

Atividades sexuais diferentes podem, portanto, ter características físicas e táteis significativamente di­ferentes, que, por sua vez, podem estar diferentemente associadas com o reflexo ejaculatório.

Diagnóstico

Ao fazer um diagnóstico, os médicos devem também levar em consideração a frequência dos episódios de EP e o período de tempo em que ela tem sido um problema.

Essa informação irá ajudar a determinar se a EP é:

  • Generalizada ou situacional, se é permanente (EP primária: desde o início da atividade sexual)
  • Ad­quirida (EP secundária: desenvolvida após um período de tempo sem EP).

Homens com EP, seja ela primária ou adquirida, geralmente relatam pouca ou nenhuma sensação de controle sobre a ejaculação, baixa satisfa­ção na relação sexual e mais angústia/dificuldades inter­pessoais, em comparação com homens sem EP, além de menor tempo médio de latência na maioria dos episó­dios de relação sexual.

Isso sugere que um diagnóstico completo da EP deva incluir uma avaliação do controle, do tempo de latência, da angústia e/ou das dificuldades resultantes da EP e satisfação sexual.

Idade e disfunção erétil na ejaculação precoce

A idade era tradicionalmente considerada como um fator causal da EP, presumindo-se que os homens mais jovens apresentassem mais problemas.

No entan­to, pesquisas mais recentes sugeriram que esse efeito da idade foi sobremaneira exagerado, ou que a idade pode até estar associada à EP de modo negativo.

A idade e/ou a duração do relacionamento podem estar associadas com a frequência e o tipo de atividades se­xuais de uma pessoa, e estas, por sua vez, podem in­fluenciar a ELT.

Dados recentes demonstram que quase metade dos homens com disfunção erétil (DE) também apresenta EP.

Os homens com DE precoce podem intencional­mente “apressar” a relação sexual para evitar perda prematura de sua ereção e ejacular com uma latência breve.

Isso pode ser agravado pela presença de altos ní­veis de ansiedade quanto ao desempenho relacionados com sua DE, que somente pioram a prematuridade.

Na ausência de uma anamnese sexual completa, es­ses homens podem ser incorretamente diagnosticados como portadores de EP, em vez de se diagnosticar a DE subjacente.

Fisiopatologia

Há, no entanto, algumas evidências de correlação que sugerem que a EP primária se deve à sensibilidade alte­rada dos receptores centrais de 5-HT (serotonina), e a EP adquirida se deve a altos níveis de ansiedade sexu­al, ED ou infecção do trato urinário inferior.

O ELT é provavelmente uma variável biológica, determinada geneticamente e pode ser diferente entre as populações e culturas, variando desde uma ejaculação “extrema­mente rápida” até uma “média ou lenta”.

Sugeriu-se que a hipossensibilidade dos receptores 5-HT2C e/ou a hipersensibilidade dos receptores 5-HT1A seriam uma possível explicação da EP primária.

Homens com bai­xo nível de neurotransmissores 5-HT e uma provável hipossensibilidade dos receptores 5-HT2C podem ter seu limiar ejaculatório geneticamente “configurado” em um ponto mais baixo e ejacular rapidamente com um mínimo de estimulação, ao passo que homens com um ponto de ajuste mais elevado podem susten­tar níveis mais prolongados e intensos de estimulação sexual e exercer maior controle sobre a ejaculação.

Homens com um ponto de ajuste muito alto podem apresentar ejaculação retardada ou ausente apesar de conseguirem atingir uma ereção completa e de recebe­rem estimulação sexual prolongada.

Há fortes evidências de que a longa duração do esforço físico nos homens leva a uma diminuição na concentração do magnésio extracelular devido a uma troca transitória entre os componentes extra e intra­celular do magnésio e a um aumento simultâneo na excreção urinária.

Essa hipomagnesemia pode se manifestar por meio de uma contratilidade não con­trolada do trato genital masculino, causando emissão e ejaculação.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

Terapia comportamental e cognitiva

As técnicas comportamentais foram a base do mane­jo da EP por muitos anos, embora a evidência de sua eficácia a curto prazo seja limitada.

Alguns homens utilizam-se de abordagens de autoajuda adquiridas por experiência pessoal, biblioterapia (livros) ou pesquisa na internet.

Essas técnicas incluem masturbação ime­diatamente antes da relação sexual, uso de múltiplos preservativos para reduzir a sensibilidade peniana ou

técnicas de distração (exercícios mentais) durante as preliminares, durante a relação sexual, ou ambos.

Vários autores relatam que a ansiedade é uma das causas da EP, e a ansiedade está enraizada no folclo­re da medicina sexual como a mais provável causa da EP, a despeito da escassez de evidências de pesquisas empíricas que sustentem qualquer papel causal.

Vários autores sugerem que a ansiedade ativa o sistema nervoso simpático e reduz o limiar ejaculatório, como resultado de uma fase de emissão precoce no ciclo da ejaculação.

O nexo causal entre a ansiedade e a EP é especulati­vo, não contando com o apoio de evidências empíricas.

Na verdade, as evidências empíricas contradizem essa hipótese, segundo alguns pesquisadores.As abordagens comportamentais geralmente en­focam o aspecto físico da EP, incluindo a técnica da compressão, descrita pela primeira vez por Masters e Johnson, em 1970(13), e o método “parar-reiniciar”, des­crito por Semans, em 1956(14).

Esses métodos envolvem o emprego das preliminares sexuais até pouco antes do ponto de ejaculação.

Nesse momento, a glande do pê­nis é comprimida ou a atividade sexual é interrompida, até que passe a vontade de ejacular, quando então a atividade sexual pode ser retomada, e as técnicas são repetidas, conforme necessário.

Contudo, estudos subsequentes relataram altos ín­dices de fracasso com o uso dessas técnicas.A terapia cognitiva ou sexual concentra-se em per­cepções e sentimentos, melhorando a comunicação en­tre os parceiros, aumentando as habilidades sexuais e a autoconfiança, e reduzindo a ansiedade associada  à  atividade sexual.

Observou-se melhora a curto prazo com essas abordagens comportamentais; entretanto, são limitados os dados sobre a eficácia desses métodos a longo prazo.

Recentemente, os terapeutas sexuais combinaram psicoterapia com exercícios comportamentais obtendo mais sucesso.

A terapia enfoca as implicações emocio­nais da EP, a dinâmica do relacionamento e o manejo da ansiedade no tocante ao desempenho.

Essa terapia é limitada pelo custo, pela disponibilidade local de te­rapeutas treinados e pela disposição dos pacientes e parceiros em participar.

Como seria de esperar, os me­lhores resultados foram observados em homens que estavam motivados e esperançosos, e tinham um rela­cionamento estável e monogâmico com uma parceira cooperativa.

Terapias tópicas

As terapias tópicas da EP agem por meio da dessensibilização do pênis e não alteram a sensação de
ejaculação(.

Um creme tópico contendo os anestésicos tópicos lidocaína e prilocaína foi eficaz para prolongar IELT em 6 a 8 minutos (contra 1 a 2 minutos com pla­cebo, p < 0,05), mas deve ser aplicado pelo menos 20 minutos (não mais que 45 minutos) antes do contato sexual.

Pesquisadores coreanos desenvolveram um creme tópico (SS-cream) composto de produtos naturais, que tem propriedades anestésicas locais e é aplicado no pê­nis 1 hora antes do contato sexual.

Em dois estudos clínicos duplo-cegos randomizados, o SS-cream (dose de 20 g) atingiu um IELT médio de aproximadamente 11 minutos, em comparação com o tempo de 2,5 minu­tos para o placebo.

Terapia medicamentosa

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são normalmente usados no tratamento da depressão e também da EP, com base na observação de que o retardo da ejaculação é um efeito colateral frequente dessa classe de medicamentos.

O tratamen­to com medicamentos da classe ISRS ativa o receptor 5-HT2C, eleva o ponto de ajuste do limiar ejaculatório e retarda a ejaculação.

O grau de retardo ejaculató­rio pode variar bastante em diferentes homens, de acor­do com a dosagem e a frequência de administração do ISRS, e o ponto de ajuste geneticamente determinado do limiar ejaculatório.

A interrupção do tratamento leva ao restabelecimento do ponto de ajuste anterior após 5 a 7 dias, em homens com EP primária.

Os resultados de vários estudos mostraram que o ISRS de longa meia-vida prolonga significativamente o IELT em homens com EP, quando administrado em dose diária por muito tempo.

Uma limitação importante da terapia para a EP com os ISRS disponíveis atualmente é que, além de retardar a ejaculação, essa classe de medicamentos foi associada a uma série de efeitos colaterais sexuais indesejáveis.

Diminuição da libido (41 a 64%, em homens e mulhe­res), anorgasmia (31 a 53%, em homens e mulheres) e impotência/DE (DE, 10 a 41%) foram observadas após o tratamento com fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina e citalopram(22).

Outros tratamentos sistêmicos que foram avaliados para o manejo da EP incluem os inibidores da fosfo­diesterase-5 (PDE-5), atualmente licenciados para o tratamento da DE.

O possível mecanismo de ação dos inibidores da PDE-5 no tratamento da EP não está claro. Apesar do sucesso dos inibidores da PDE-5 no tratamento da DE, não há dados suficientes para sugerir que esses agentes sejam efetivos em homens sem DE.

A combinação de um ISRS com inibidores da PDE-5 pode melhorar o IELT de modo significativa­mente mais acentuado em comparação com a utilização isolada do ISRS, mas a incidência de efeitos colaterais é maior em comparação com a monoterapia com um des­ses agentes.

O tratamento com inibidores da PDE-5 pode ser eficaz em homens com DE associada à EP, e essas duas disfunções geralmente ocorrem juntas.

A dapoxetina é um novo ISRS de meia-vida curta que está em desenvolvimento para o tratamento da EP.

Em modelos pré-clínicos, mostrou-se que esse medica­mento inibe significativamente os reflexos de expulsão ejaculatórios, atuando no nível supraespinhal.

De modo semelhante a outros ISRS, a dapoxetina exerce seus efeitos principalmente por meio da inibição do transportador de recaptação da serotonina, tendo ati­vidade inibitória mínima nos transportadores da recap­tação de noradrenalina e dopamina.

No entanto, ao contrário dos ISRS de meia-vida longa, que normal­mente são administrados de forma crônica (diária) e podem levar dias ou semanas para atingir as concentra­ções plasmáticas do estado de equilíbrio dinâmico, a dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta, que pode ser mais adequado para o tratamento da EP(29).

Na análise integrada de dois ensaios clínicos, a proporção de parceiros cuja satisfação na relação sexu­al no início do estudo foi “regular”, “boa” ou “muito boa” variou de 53 a 58% entre os grupos sob tratamen­to.

Ao final desse estudo, essa proporção manteve-se inalterada no grupo placebo, ao passo que nos grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina, a proporção aumentou para 72 e 78%, respectivamente (p < 0,0001 para ambos).

Em vários estudos, mostrou-se que a da­poxetina melhora significativamente o IELT, em com­paração com os valores basais e placebo, ou seja, um tempo de 1,66 minutos, 3,03 minutos e 3,15 minutos, respectivamente, para o grupo placebo e para os grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina, quando o me­dicamento foi tomado de 30 a 60 minutos antes da rela­ção sexual.

Quando tomado 3 a 4 horas antes da relação sexual, o IELT foi de 1,79 minutos, 3,06 minutos e 3,97 minutos, respectivamente, para o grupo placebo e para os grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina(30).

Melhoras semelhantes foram observadas na percepção da parceira do sexo feminino em relação ao controle do homem sobre a ejaculação(31).

DISCUSSÃO

A EP é a mais frequente disfunção sexual masculina, com uma estimativa de 20 a 30% dos homens que rela­taram apresentar EP (definida de várias formas) em al­gum momento de sua vida.

Apesar dessa taxa de pre­valência, poucos homens recebem tratamento médico ou psicológico eficaz para a EP, embora relatem auto-tratamento com uma variedade de abordagens compor­tamentais, cremes ou produtos naturais(32).

A omissão na busca de tratamento pode ser atribuída à sensibili­dade pessoal sobre o problema, omissão dos pacientes ou de seus médicos em discutir questões sexuais, e à percepção de que não existem intervenções eficazes.

O Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors re­velou que apenas 9% dos homens relataram terem sido questionados sobre sua saúde sexual por um médico du­rante uma consulta de rotina nos últimos 3 anos.

Em contraste, 48% dos homens acreditavam que o médico deveria rotineiramente inquirir sobre questões de saú­de sexual.

Uma abordagem de equipe envolvendo um psicote­rapeuta e um médico pode oferecer melhor ajuda aos casais que sofrem mais angústia ou que não respondem à terapia inicial.

O conceito de coaching está ao alcance de médicos de família e clínicos gerais que sejam sen­síveis e tenham interesse, tempo e conhecimento para oferecer ao paciente breves e objetivas intervenções psicoeducacionais.

Essas sessões básicas de aconselha­mento sexual, juntamente de terapia medicamentosa, devem incluir o esforço de obter um feedback sobre a eficácia da autoajuda e das técnicas comportamentais no contexto das relações sexuais do casal.

Esse esforço deve se concentrar na diminuição da ansiedade em rela­ção ao desempenho e reforçar a autoestima do paciente e a comunicação do casal.

CONCLUSÃO

A ejaculação precoce é uma disfunção que afeta homens de todas as idades. É a mais frequente disfunção sexual masculina e tem efeitos significativos sobre a qualidade de vida tanto do homem quanto de sua parceira.

Várias abordagens têm sido utilizadas em seu tratamento, in­cluindo a terapia cognitiva e comportamental, os agen­tes tópicos e a terapia com medicamentos, tais como os inibidores da PDE-5 e os ISRS.

A dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta, que foi formulado para tratar a EP, e seus resultados parecem muito promissores.

 

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